Altera a Resolução Normativa – RN nº 388, de 25 de novembro de 2015, que dispõe sobre os procedimentos adotados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para a estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias; e altera a Resolução Normativa – RN nº 124, de 30 de março de 2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tendo em vista o disposto no art. 29 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no uso da competência que lhe é conferida pelo inciso II, do art. 10, da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e de acordo com o estabelecido na alínea “a” inciso II do art. 30 da Resolução Regimental – RR nº 1, de 17 de março de 2017, em reunião realizada em 28 de março de 2019, adotou a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.
Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN nº 388, de 25 de novembro de 2015, que dispõe sobre os procedimentos adotados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para a estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias; e altera a Resolução Normativa – RN nº 124, de 30 de março de 2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.
Art. 2º A RN nº 388, de 2015, passa a vigorar com as seguintes alterações:
“Art. 6º ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
§ 3º No caso de cobertura assistencial para procedimentos solicitados em caráter de urgência e emergência será dispensado o fornecimento do número de protocolo para registro da reclamação.
§ 4º Caso o beneficiário ou seu interlocutor alegue que a operadora não forneceu o protocolo de atendimento ou não foi possível de qualquer forma obtê-lo, deve apresentar elementos mínimos, tais como:
I- data e hora da ligação ou outra forma de comunicação com o respectivo canal de atendimento da operadora;
II- data e local em que o beneficiário buscou atendimento presencial; ou
III- data em que o prestador comunicou uma eventual negativa de cobertura.
…………………………………………………………………………………………………………” (NR)
“Art. 9º A NIP é constituída das seguintes fases, todas processadas exclusivamente por meio eletrônico:
I- intermediação preliminar;
II- classificação da demanda; e
…………………………………………………………………………………………………………” (NR)
“Capítulo III
Seção I
Subseção III
Da Fase de Intermediação Preliminar” (NR)
“Art. 11. A resposta da operadora deverá ser anexada no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br) em até 10 (dez) úteis da notificação, acompanhada de todos os documentos necessários para a análise da demanda, incluindo a comprovação de contato com o beneficiário ou seu interlocutor.
………………………………………………………………………………………………………….” (NR)
“Art. 12 ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
§ 1º A presunção de resolução de que trata o inciso II deste artigo não impede o beneficiário de, a qualquer tempo, retornar o contato com a ANS relatando que a demanda não foi solucionada, quando esta será reaberta e encaminhada para classificação.
§ 2º Ainda que o beneficiário não efetue o retorno conforme o caput ou o § 1º deste artigo, a ocorrência de qualquer das hipóteses previstas nos incisos II a VII do art. 13 importará na classificação da demanda.
…………………………………………………………………………………………………………” (NR)
“Capítulo III
Seção I
Subseção IV
Da Fase de Classificação das Demandas” (NR)
“Art. 13. Decorridos os prazos previstos na Subseção III desta Seção I, será efetuada classificação das demandas que se enquadrem nas seguintes hipóteses:
………………………………………………………………………………………………………….” (NR)
“Art. 14. A classificação da demanda se aterá ao relato do beneficiário e à resposta apresentada pela operadora, resultando nas seguintes indicações:
I – não há indício de infração;
………………………………………………………………………………………………………………….
V- demanda em duplicidade;
VI – insuficiência de dados mínimos para identificação do beneficiário, da operadora e da infração relatada; ou
………………………………………………………………………………………………………….” (NR)
“Art. 16. Todas as demandas classificadas como não resolvidas serão encaminhadas aos fiscais que, poderão, antes da lavratura do auto de infração e ainda em fase pré-processual, realizar, motivadamente, a classificação residual das demandas, modificando, quando for o caso, a respectiva classificação ou tipificação.
………………………………………………………………………………………………………….” (NR)
“Art. 28 ……………………………………………………………..
I – por via postal, remetida especificamente para o endereço de correspondência, assim apontado pela própria operadora no Cadastro de Operadoras da ANS, cuja entrega será comprovada pelo Aviso de Recebimento (AR), emitido pelo serviço postal, e devidamente assinado, ou documento equivalente.
…………………………………………………………………………………………………………………..
§ 1º Presumem-se válidas as comunicações remetidas especificamente para o endereço de correspondência, assim apontado pela própria operadora no Cadastro de Operadoras da ANS, cumprindo à operadora atualizar o respectivo endereço sempre que houver modificação temporária ou definitiva.
………………………………………………………………………………………………………….” (NR)
“Art. 33 ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
§5° Recebido o requerimento a que se refere o § 1º, seja após a lavratura de auto de infração ou representação, será proferida decisão homologando o desconto, que será objeto de intimação pelo órgão técnico que a proferiu.
§6º Após intimado o interessado, os autos serão encaminhados ao órgão responsável pela cobrança para disponibilização da Guia de Recolhimento da União – GRU para pagamento com desconto, o qual deverá ser efetivado no prazo de 30 (trinta) dias.
………………………………………………………………………………………………………..” (NR)
“Art. 36. Na fase de instrução do processo, a(s) parte(s) poderá(ão) requerer, fundamentadamente, a juntada de documentos e pareceres supervenientes (novos), bem como requerer informações.” (NR)
“Art. 37. O requerimento de que trata o artigo anterior deverá ser relevante para o deslinde da questão e será indeferido, mediante decisão fundamentada, quando se tratar de prova ilícita, impertinente, desnecessária e protelatória.
…………………………………………………………………………………………………………” (NR)
“Art. 43. Recebido o recurso poderá a autoridade que proferiu a decisão recorrida reconsiderá-la de forma fundamentada.
…………………………………………………………………………………………………………………
§ 2º Se no exercício do juízo de reconsideração decorrer gravame à situação do recorrente, este deverá ser cientificado para que formule suas alegações antes da decisão.
§3º O não conhecimento do recurso não impede a ANS de rever de ofício, a qualquer tempo, o ato ilegal.
§4º Mantida ou reconsiderada parcialmente a decisão, o Diretor de Fiscalização remeterá o processo à Diretoria Colegiada para julgamento.
§ 5º Após a remessa de que trata o § 4º, o processo será distribuído a um dos demais diretores para relatoria do recurso.
………………………………………………………………………………………………………………….
§9º No caso de provimento parcial ou de não provimento do recurso, a decisão da Diretoria Colegiada será publicada, em extrato, no órgão de imprensa oficial e o processo encaminhado à área técnica responsável para intimar a operadora a efetuar o pagamento do valor atualizado da multa, no prazo de 30 (trinta dias), sob pena de inscrição do débito na dívida ativa da ANS e inscrição do devedor no Cadastro Informativo dos Créditos Não Quitados de Órgãos e Entidades Federais – Cadin.
………………………………………………………………………………………………………” (NR)
“Art. 48. A Intervenção Fiscalizatória corresponde a um programa de ações fiscalizatórias planejadas, sistematizadas e com escopo pré-definido, conforme o previsto no Plano Semestral, executadas em operadoras selecionadas de acordo com critérios de seleção objetivos, por agentes especialmente designados para a realização das operações fiscalizatórias, a fim de identificar e solucionar falhas operacionais e administrativas que dão causa a condutas infrativas potencial e/ou efetivamente praticadas.” (NR)
“Art. 53. De acordo com o percentual de cumprimento das recomendações apontadas em relatório diagnóstico elaborado no curso da Intervenção Fiscalizatória, serão aplicadas as seguintes penalidades e medidas:
I – penalidade pecuniária tipificada na norma que dispõe sobre a aplicação de penalidades no âmbito da ANS;
II – afastamento das medidas previstas nesta Resolução que tratam do pagamento antecipado e à vista com desconto em substituição à apresentação de defesa, e da reparação posterior;
…………………………………………………………………………………………………………………..
IV – penalidade de suspensão do exercício do cargo tipificada na norma que dispõe sobre a aplicação de penalidades no âmbito da ANS.
§ 1º Nos casos em que for constatado cumprimento inferior a 100% (cem por cento) até 80% (oitenta por cento) das recomendações, será aplicada a penalidade de multa pecuniária prevista no inciso I;
§ 2º Nos casos em que for constatado o cumprimento de 79,9% (setenta e nove vírgula nove por cento) a 60% (sessenta por cento) das recomendações apontadas no Relatório Diagnóstico, será aplicada a penalidade de multa pecuniária prevista no inciso I, além da medida prevista no inciso II, pelo prazo de 30 (trinta) dias;
§ 3º Nos casos em que for constatado o cumprimento de 59,9% (cinquenta e nove vírgula nove por cento) a 40% (quarenta por cento) das recomendações apontadas no Relatório Diagnóstico, será aplicada a penalidade de multa pecuniária prevista no inciso I, além das medidas previstas nos incisos II e III, pelo prazo de 45 (quarenta e cinco) dias;
§ 4º Nos casos em que for constatado o cumprimento de 39,9% (trinta e nove vírgula nove por cento) a 20% (vinte por cento) das recomendações apontadas no Relatório Diagnóstico, será aplicada a penalidade de multa pecuniária prevista no inciso I, além das medidas previstas nos incisos II e III, pelo prazo de 60 (sessenta) dias;
§ 5º Nos casos em que for constatado o cumprimento de 19,9% (dezenove vírgula nove por cento) a 10% (dez por cento) das recomendações apontadas no Relatório Diagnóstico, será aplicada a penalidade de multa pecuniária prevista no inciso I, além das medidas previstas nos incisos II e III, pelo prazo de 75 (setenta e cinco) dias;
§ 6º Nos casos em que não for constatado o cumprimento de, ao menos, 10% (dez por cento) das recomendações apontadas no Relatório Diagnóstico, serão aplicadas as penalidades de multa pecuniária e suspensão do exercício do cargo de administrador previstas nos incisos I e IV, além das medidas previstas nos incisos II e III, pelo prazo de 90 (noventa) dias.
§ 7º Conforme a situação constatada, a Diretoria de Fiscalização encaminhará os elementos colhidos para avaliação de instauração de regimes especiais aos órgãos competentes, podendo ser adotada a qualquer tempo e em qualquer ciclo, em face da observância de indícios de graves anormalidades técnico-assistenciais e/ou econômico-financeiras. “(NR)
“Art. 54. Instrução Normativa detalhará o presente Capítulo.” (NR)
Art. 3º A RN n° 388, de 2015, passa a vigorar acrescida dos seguintes dispositivos:
“Art. 3º …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
§ 6° Os atos processuais podem ser total ou parcialmente digitais, de forma a permitir que sejam produzidos, comunicados, armazenados e validados por meio eletrônico, na forma da regulamentação.
§ 7º Inexistindo preceito legal ou prazo determinado na regulamentação setorial, será de 5 (cinco) dias úteis o prazo para a prática de ato processual a cargo da operadora.
§ 8º Admite-se a prática de atos processuais por meio de videoconferência ou outro recurso tecnológico de transmissão de sons e imagens em tempo real.” (NR)
“Art. 6º …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
§ 1º-A No registro de reclamação o interlocutor deverá indicar o vínculo que possui junto ao beneficiário e informar se o beneficiário ou seu representante legal tem conhecimento da reclamação.
…………………………………………………………………………………………………………………..
§ 5º A inobservância do disposto nos §§ 3º e 4º desse artigo não será impeditivo para registro da demanda.
§ 6º Também serão recepcionadas pela ANS em seus canais de atendimento demandas de informação a respeito da normatização no setor de saúde suplementar.” (NR)
“Art. 9º ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
III – classificação residual de demandas pelos fiscais.” (NR)
“Art. 14 ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
VII – agente regulado não responsável.
………………………………………………………………………………………………………………….
§ 5º A qualquer tempo, motivadamente, demanda registrada nos canais de atendimento pode ser reaberta de ofício pela ANS.
§ 6º Todas as demandas serão finalizadas, exceção das classificadas como não resolvidas, hipótese em que prosseguirá para a fase prevista na subseção subsequente.
§ 7º Na hipótese prevista no inciso IV, nova demanda será registrada em face da operadora a qual o beneficiário possui vínculo e, na hipótese prevista no inciso VII, em face da operadora ou da administradora responsável.” (NR)
“Capítulo III
Seção I
Subseção V
Da Fase de Classificação Residual das Demandas” (NR)
“Art. 16 ………………………………………………………………
§ 1º Em hipótese alguma a demanda será devolvida para reanálise da equipe responsável pela classificação.
§ 2º Quando alterada a classificação, o status da demanda será modificado do inciso III do art. 14 para uma das hipóteses previstas nos outros incisos do mesmo artigo.
§ 3º A demanda somente poderá ser reclassificada para o inciso II do art. 14 na hipótese de configurada a ocorrência da Reparação Voluntária e Eficaz – RVE dentro do prazo previsto no art. 10, conforme a natureza da demanda.
§ 4º A modificação de tipificação somente é compatível com a manutenção da classificação prevista no inciso III do art. 14.
§ 5º Instrução de Serviço da Diretoria de Fiscalização fixará o prazo máximo para exercício da classificação residual pelo fiscal.” (NR)
“Art.33………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
§7º Caso o interessado não efetue o pagamento previsto no § 6º, terá seu nome incluído no Cadastro Informativo dos Créditos Não Quitados de Órgãos e Entidades Federais – Cadin e o débito, sem os descontos concedidos, será encaminhado ao órgão responsável para fins de inscrição em dívida ativa, na forma da legislação.
§ 8º O desconto previsto nesse artigo não se aplica para multa diária.” (NR)
“Art. 37 ………………………………………………………………
Parágrafo único. A recusa do fiscal estará sujeita à anuência da autoridade hierarquicamente superior.” (NR)
“Art. 43 ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
§5º-A O recurso não será admitido quando interposto:
I – fora do prazo;
II – perante órgão incompetente;
II por quem não seja legitimado; e
IV – depois de exaurida a esfera administrativa.” (NR)
“Art. 48-A O Plano Semestral de Intervenção Fiscalizatória, contendo as operadoras a serem fiscalizadas a cada ciclo de fiscalização, será executado pelos agentes designados pela DIFIS.” (NR)
“Art. 53-A. Findas as etapas da Intervenção Fiscalizatória previstas em Instrução Normativa, nas hipóteses de descumprimento, total ou parcial, das recomendações, ou no caso de não comprovação do cumprimento dentro do prazo estipulado, será lavrado auto de infração, observando-se as disposições dos arts. 22 a 24 da presente RN.
Parágrafo Único. Lavrado o auto de infração, a operadora será notificada para, querendo, apresentar manifestação no prazo de 15 (quinze) dias, a contar do recebimento da notificação.”(NR)
“Art. 53-B. Caso os esclarecimentos e documentos apresentados sejam insuficientes para comprovar o cumprimento das recomendações, ou a operadora não se manifeste no prazo estabelecido no parágrafo único do art. 53-A, serão apresentados subsídios para a autoridade competente decidir pela procedência total ou parcial do auto de infração, pelo percentual de cumprimento das recomendações e pelas penalidades e medidas aplicáveis.” (NR)
“Art. 53-C. Compete ao Diretor de Fiscalização proferir decisão de aplicação das penalidades e/ou medidas previstas no âmbito da Intervenção Fiscalizatória, sendo a operadora notificada seguindo-se os procedimentos previstos na presente RN.” (NR)
“Art. 55-A Em ações de excelência fiscalizatória, que estimulem a capacidade das operadoras em resolver conflitos junto aos seus beneficiários, a Diretoria de Fiscalização poderá dispor sobre os prazos previstos no art. 10 e no art. 34 (NIP e reparação posterior) da presente RN, sujeito à aprovação prévia pela Diretoria Colegiada, sem prejuízo da fixação de outros benefícios indutores que sejam compatíveis com a normatização vigente.” (NR)
Art. 4º A RN nº 124, de 2006, passa a vigorar com as seguintes alterações:
“Art. 32-A …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
§ 3º O valor da multa pecuniária prevista neste artigo será apurado na forma do Anexo I da presente Resolução.” (NR)
Art. 5º A RN nº 124, de 2005, passa a vigorar acrescida do Anexo I, conforme Anexo da presente Resolução, que estará disponível para consulta e cópia no endereço eletrônico da ANS na internet – www.ans.gov.br.
Art. 6º Ficam revogados o art. 15; o inciso V do caput, os §§ 8º a 10 do art. 53; todos da Resolução Normativa n° 388, de 2015.
Art. 7º Esta Resolução entra em vigor 06 de maio de 2019, à exceção do art. 55-A, que entrará em vigor na data da sua publicação.
LEANDRO FONSECA DA SILVA
Diretor – Presidente Substituto
Observação ABRAPP (este texto não substitui o publicado no DOU de 03.04.2019)